Лечение рака яичников: хирургия, химиотерапия, радиотерапия и клинические исследования

Тактику лечения рака яичника во многом определяет стадия заболевания, а также учитываются и другие факторы. За исключением опухолей, выявленных на ранней стадии, обычно при раке яичников используется комбинация хирургического вмешательства, химиотерапии, таргетной терапии. А также пациентам может быть предложено участие в клинических исследованиях. Существуют свои подходы к лечению рецидивирующего рака яичника и выявленного у беременных.

Стадия заболевание во многом определяет тактику лечения рака яичников, как правило, применяют комбинацию различных вариантов циторедуктивной операции и химиотерапии.

Чаще всего рак яичников выявляет или, по крайней мере, подозревает акушер-гинеколог, или врач общей практики (семейный врач). После чего пациенту рекомендуется проконсультироваться с гинекологом-онкологом. Только этот врач должен заниматься дальнейшей диагностикой и разработкой плана лечения совместно с другими специалистами. Помимо гинеколога-онколога, следующие специалисты могут входить в штат мультидисциплинарной команды: врач-химиотерапевт, абдоминальный хирург, патолог (рассматривает под микроскопом ткани, удаленные во время операции), врач паллиативной помощи (занимается устранением симптомов, связанных с раком) и специалист по фертильности.

Существует два базовых подхода к лечению рака яичников:

• Применение локальных (местных) способов лечения. К ним относят хирургию и лучевую терапию, которые направлены «на изъятие из организма» раковых клеток первичного очага поражения (яичники и близлежащие органы), они не предусматривают их уничтожение в отдаленных органах и тканях.
• Системное лечение. Когда рак распространяется за пределы своего первичного очага образования, то без системных методов лечения не обойтись. Химиотерапия, таргетная терапия и гормональная терапия (применяется только при неэпителиальных опухолях) относят к системным методам. С помощью их уничтожаются раковые клетки независимо от того, где они находятся в организме.

Большинство женщин с эпителиальным раком яичников в своём плане лечения будут иметь комбинацию этих способов изъятия из организма злокачественных клеток. Иногда, например, при герминогенных или стромальных опухолях яичников, или при эпителиальной карциноме стадии IA используется только хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство в настоящее время является основой лечения рака яичников. Операция может выступать как самостоятельный метод лечения или как важнейший этап комплекса лечебных мероприятий. Исследования показали, что, когда хирургическое вмешательство выполняется гинекологом-онкологом, то результаты, как правило, намного лучше, чем в ситуации ее выполнения врачами других хирургических специальностей.

Объем хирургического вмешательства при раке яичника во многом зависит от распространения злокачественной опухоли и от общего состояния здоровья пациентки.

Оофорэктомия (при герминогенных и стромальных опухолях яичников)

Довольно часто эти опухоли выявляются на ранних стадиях у молодых пациенток, поэтому обычно ограничиваются удалением только пораженного яичника (овариоэктомия), что позволяет сохранить другой яичник и матку. Такая операция показана при эпителиальной карциноме, если она выявляется на очень ранней стадии.

В ситуации удаления обоих яичников существует несколько вариантов сохранения фертильности, например, замораживание эмбрионов. Если пациентка заинтересована в этом, то до начала лечения по поводу рака яичников необходимо проконсультироваться с врачом, который специализируется на сохранении фертильности.

Циторедуктивная операция (при эпителиальном раке яичников)

Около 80% всех эпителиальных карцином яичников диагностируется на поздних стадиях (стадия III и стадия IV). В отличие от рака молочной железы и легких (хирургическое вмешательство при стадии IV не увеличивает общую выживаемость) при 4 стадии рака яичников выполнение операции позволяет продлить жизнь. Она также позволяют улучшить результаты проводимой в последующем химиотерапии.

Циторедуктивная операция является стандартным методом лечения рака яичников. Цель хирургического вмешательства — как можно больше удалить опухолевой массы, иссечь все опухолевые узлы диаметром более 1 сантиметров.

Хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу распространенного эпителиального рака яичника, называется циторедуктивной операцией. «Цито» обозначает клетки, а «редукция» — сокращение, поэтому цель этой операции — уменьшить количество присутствующих в организме раковых клеток, а не полностью устранить рак.

Возможные результаты этой операции:

• Полная циторедукция: весь видимый рак удален.
• Оптимальная: рак сохраняются в виде очагов диаметром менее 1 см.
• Субоптимальная: остаются очаги рака диаметром более 1 см.

Циторедуктивная операция — это продолжительная и трудоемкая хирургическая манипуляция, порою риски, связанные с операцией, превышают ее преимущества. Во многих случаях «оптимальная» циторедукция является целью операции.

Помимо удаления яичников и маточных труб (двусторонняя сальпингоофорэктомия), матки (гистерэктомия), циторедуктивная операция при эпителиальном раке яичников предусматривает иссечение и других тканей. Например, часто удаляется сальник (широкая и протяженная по длине складка внутренностной брюшины), — производится оментэктомия.

Во время операции обязательно производятся забор смывов из брюшной полости и малого таза. Для этого вводят физиологический раствор, а затем его извлекают и отправляют в лабораторию для проверки на наличие раковых клеток, «свободно циркулирующих» в брюшной полости.

А также выполняется множественная биопсия: удаляются некоторые лимфоузлы (лимфодиссекция), участки ткани с поверхности органов малого таза и брюшной полости, таких как мочевой пузырь, кишечник, печень, селезенка, желудок, желчный пузырь и поджелудочная железа. Как правило, удаляется аппендикс.

Если во время операции хирург обнаруживает, что рак яичников распространился на кишечник, то удаляют пораженный участок кишки.

Кровотечение, инфекции и реакции на анестезию — наиболее частые осложнения хирургического лечения рака яичника.

Химиотерапия

При раке яичников практически невозможно удалить всю опухолевую массу. Даже если во время операции удается резецировать все видимые диссеминаты (скопление раковых клеток), то, несмотря на это, частота рецидивов сохраняется очень высокой — около 80 процентов — это означает, что в организме остаётся множество микроскопических скоплений злокачественных клеток. Поэтому химиотерапия, как правило, показана всем женщинам с эпителиальным раком яичников. Она также необходима при злокачественных герминогенных опухолях 4 и 3 стадии.

Какие применяются цитостатики

Обычно используется комбинация следующих химиопрепараты:

• Препараты платины: параплатин (карбоплатин) или платинол (цисплатин).
• Таксаны: таксол (паклитаксел) или таксотер (доцетаксел).

Также используют и другие химиотерапевтические средства, например, доксил (липосомальный доксорубицин) и гемзар (гемцитабин).

При герминогенных опухолях схемы химиотерапии состоят из комбинации платинола (цисплатин), VP-16 (этопозид) и блеомицина.

Методы введения

Существуют следующие способы введения химиопрепаратов:

• Внутривенный (в / в): внутривенная химиотерапия обычно проводится каждые три-четыре недели и состоит из трех-шести циклов. Доставка цитостатиков в кровь может осуществляться после установки внутривенного катетера или с помощью инфузионной порт-системы для химиотерапии.
• Внутрибрюшинная химиотерапия: процедура предусматривает установку катетера непосредственно в брюшную полость, после чего туда водится цитостатик.

Внутривенное введение используют чаще, тем не менее в последнее время внутрибрюшинной химиотерапии при раке яичников уделяется больше внимания. Многие специалисты считают, что её роль при лечении рака яичников недооценена.

В обзоре исследований, проведенном в 2016 году, было подтверждено, что выживаемость при проведении внутрибрюшинной химиотерапии выше, чем при внутривенной. В одном из исследований было установлено, что при внутрибрюшинной химиотерапии чаще встречаются проблемы со стороны пищеварительного тракта, чем при внутривенном введении цитостатиков, а ототоксичность (нарушения слуха) наблюдаются реже.

Внутрибрюшинная химиотерапия противопоказана, если есть дисфункция почек или спаечная болезнь брюшной полости, на данный момент она обычно рекомендуется женщинам с раком яичника IV стадии и тем, у кого была произведена субоптимальная циторедукция.

По сравнению с внутривенным введением, внутрибрюшинная химиотерапия позволяет в несколько раз увеличить концентрацию лекарственного средства в брюшной полости. Кроме того, клинические исследования продемонстрировали преимущество внутрибрюшинной химиотерапии, при ее проведении перед циторедуктивной операции.

Побочные эффекты

Цитостатики препятствуют делению клеток, что приводит к гибели быстрорастущих клеток, в том числе и злокачественных. К сожалению, химиотерапия действует и на нормальные клетки, вызывая нежелательные эффекты.

Наиболее часто при проведении химиотерапии рака яичников наблюдаются следующие побочные эффекты:

• Тошнота и рвота: их терапия и предотвращение значительно улучшилось в последние годы, современные противорвотные средства позволяют проходить химиотерапию под полным контролем этих побочных эффектов.
• Подавление костного мозга приводит к снижению количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Лейкопения (мало лейкоцитов), вызванная химиотерапией, предрасполагает к развитию инфекционных заболеваний.
• Повышенная усталость.
• Временная алопеция (потеря волос).

К поздним токсическим проявлениям химиотерапии относят: периферическую невропатию (покалывание, боль и онемение в конечностях) и ототоксичность. Существует также небольшой риск развития вторичного рака. Побочные эффекты и осложнения химиотерапии несопоставимы с преимуществами выживания при ее применении.

Таргетная терапия

Таргетная терапия позволяет блокировать определенные этапы роста рака. Поскольку таргетные препараты направлены конкретно на раковые клетки, то при их использовании наблюдается меньше побочных эффектов, чем при химиотерапии. При раке яичника используются следующие таргетные препараты:

• Ингибиторы ангиогенеза: злокачественная опухоль для нормального развития должна создать себе новые пути кровоснабжения. Ингибиторы ангиогенеза угнетают этот процесс, они подавляют создание новых кровеносных сосудов. Авастин (бевацизумаб) замедляет рост рака яичников, но при его использовании встречается серьезные побочные эффекты, такие как кровотечение, тромбообразование и перфорация кишечника.
• Ингибиторы PARP: первый ингибитор PARP был одобрен для лечения рака яичников в 2015 году. В отличие от химиотерапии эти препараты применяют перорально (в виде таблеток). Ингибиторы PARP блокируют пути метаболизма клеток с мутацией гена BRCA, вызывая их гибель. На сегодняшний день из ингибиторов PARP доступны Lynparza (олапариб), Rubraca (рукапраиб) и Zejula (нирапариб).

Помимо использования ингибиторов PARP, при выявлении мутации BRCA, Lynparza и Zejula может назначаться женщинам без данной мутации с целью лечения рецидивов рака яичников после химиотерапии. Побочные эффекты: боль в суставах и мышцах, тошнота и анемия, как правило, они переносятся лучше, чем при химиотерапии. Существует также небольшой риск (такой же как и при химиотерапии) возникновения вторичных раковых заболеваний, например, лейкоза.

Другие методы лечения

Препараты гормональной терапии чаще используются при раке молочной железы, чем при раке яичников. Лекарственные средства, которые подавляют яичник, такие как тамоксифен и ингибиторы ароматазы могут применяться при лечении стромальных опухолей и редких типов эпителиальных раком яичника (муцинозного, эндометриоидного). Лучевая терапия обычно не используется при этом раке, ее могут применять в случае обширного метастазирования в брюшной полости.

Клинические исследования

В настоящее время проводится множество клинических испытаний, в которых рассматриваются комбинации вышеуказанных методов лечения, а также новые методы лечения как для впервые выявленного рака яичников, так и для рецидива.

Иногда единственный способ получить более новый и эффективный вариант лечения — это участвовать в одном из этих исследований.

Комплементарная медицина (КМ)

На сегодняшний день нет данных, которые бы подтверждали, что комплементарная медицина может помочь справиться с раком яичников. Отказ от традиционных методов лечения в пользу таких вариантов фактически вредит пациенткам, снижают их шансы на выживание.

Тем не менее некоторые методики комплементарной терапии могут помочь справиться с симптомами рака, улучшить качество жизни. Многие онкологические центры сейчас предлагают различные альтернативные методы лечения. Иглоукалывание, медитация, йога, музыкальная терапия подтвердили свою пользу в нескольких исследованиях.

Добавки и питание

Поговорите с вашим онкологом, прежде чем использовать какие-либо витаминные или минеральные добавки. Все они метаболизируются печенью или почками и, поэтому теоретически могут повлиять на фармакокинетику химиотерапевтических препаратов. Особого внимания заслуживает использование витамина Е, он увеличивает вероятность возникновения кровотечения во время или после операции. Другие добавки повышают риск появления нарушений сердечного ритма при проведении общего наркоза.

Кроме того, антиоксидантные препараты способны защитить раковые клетки от «смертельного воздействия» химиотерапии и лучевой терапии; принцип действия этих методик лечения рака — повреждение генетического материала раковой клетки в результате окисления. Большинство онкологов считают, что употребление пищи, богатой антиоксидантами, не влияет на эффективность проводимого лечения.

Считается, что омега-3 жирные кислоты могут быть полезны при лечении рака яичников. Они способны помочь сохранить мышечную массу у пациенток с раковой кахексией, которая наблюдается у 80% женщин с раком яичника в поздней стадии.

Существует повышенный интерес к куркуме (и ее составляющей — куркумину), компоненту карри и горчицы, которая окрашивает эти продукты в желтый цвет. Проведенные исследования намекают на то, что куркума может стимулировать гибель раковых клеток, не повреждая нормальные и, что «питающиеся» куркумой раковые клетки могут с меньшей вероятностью стать резистентными к химиотерапии. Эти исследования не окончательны с точки зрения их применения в клинической практике.

Лечение рецидивов

К сожалению, около 80 процентов случаев рака яичников, которые лечатся с помощью стандартной терапии, описанной выше, рецидивируют. Подход к лечению рецидива зависит от сроков его возникновения:

• Рецидив сразу же после окончания лечения. Такие случаи считаются платинорезистентными (устойчивые к химиотерапии платиной). Варианты: повторная химиотерапия с теми же лекарствами (хотя это обычно приводит к плохому результату), использование другого режима химиотерапии (существует несколько альтернативных схем) или участие в клинических исследованиях.
• Рецидив в течение шести месяцев после лечения: такие варианты также считается устойчивыми к платине. Применяются альтернативные схемы химиотерапии. Операция обычно не рекомендуется.
• Рецидив через шесть месяцев или более после завершения лечения: если первоначальная химиотерапия включала препараты платины (платинол или карбоплатин), то опухоль считается чувствительной к ним. При данном варианте обычно рекомендуется повторная циторедукция с последующей химиотерапией, содержащей платину, или альтернативные режимы.

Лечение во время беременности

В большинстве случаев раки яичников ассоциированные с беременностью представлены опухолями стромы или полового тяжа. Чаще поражается только один яичник, что позволяет выполнить операцию по его удалению во время беременности (оптимальный срок хирургического вмешательства считается второй триместр).

Дисгерминома чаще всего диагностируется у беременных женщин (до 30%), как правило, на ранних стадиях, имеет медленный рост и обладают низкой степенью злокачественности..

Циторедуктивная операция показана беременным женщинам с эпителиальным раком яичников и злокачественными новообразованиями стромы или полового тяжа на поздних стадиях. Оперативное вмешательство стараются выполнить как можно раньше. Химиотерапия относительно безопасна после первого триместра и обычно начинается примерно через 16 недель. При эпителиальной карциноме обычно используют комбинацию параплатины (карбоплатин) и таксола (паклитаксел), а схемы, содержащие платинол (цисплатин), вельбану (винбластин) и блеомицин, применяют при неэпителиальных опухолях.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.