Основными методами лечения рак яичка (тестикулярного рака) являются хирургия, химиотерапия и радиотерапия. Радикальная орхиэктомия (удаление пораженного яичка) выступает в роли как лечебной, так и диагностической операции. После орхиэктомии, в зависимости от стадии и клеточной характеристики опухоли, пациенту рекомендуется пройти лучевую терапию или химиотерапию, или их комбинацию.
Благодаря достижениям в области химиотерапевтического лечения, пятилетняя выживаемость при 1 стадии приближается к 99%. Более того, пятилетняя выживаемость при 3 стадии составляет приблизительно 73%.
Хирургия
Если диагностирован рак яичка, то операция всегда будет одним из компонентов лечения. Хирургическое вмешательство обычно предусматривает удаление яичка с опухолью. Операция называется радикальная орхиэктомия. В зависимости от того насколько рак распространился за пределы места исходной опухоли, а также ее характеристик (тип рака яичка) может потребоваться дополнительная операция по удалению пораженных лимфатических узлов.
Удаление яичка (радикальная орхиэктомия)
Тестикулярный рак уникален тем, что диагноз почти всегда ставится после удаления яичка, то есть после выполнения радикальной орхиэктомии, или более правильное название — орхифуникулэктомия (высокая орхиэктомия или высокая гемикастрация). Хотя это может показаться “сверх экстремально” — удалять орган ради постановки диагноза — это делается только тогда, когда все другие исследования (в том числе УЗИ и тесты на онкомаркеры) указывают на присутствие рака.
Орхифуникулэктомия обычно является завершающим этапом диагностики рака, так и первым этапом лечения.
Если выполняется операция, то оставшееся яичко берет на себя функции обоих. Удаление яичка не сделает вас бесплодными и не помешает вашей способности заниматься сексом или достичь эрекции. При желании вы можете восстановить внешний вид мошонки, можно обратиться к косметическому хирургу с целью установки силиконового импланта.
Техника операции. Орхифуникулэктомия занимает от трех до шести часов. Она выполняется урологом обычно сразу же при госпитализация в больницу (в тот же день).
Операция начинается с разреза от 7 до 14 см, который делается чуть выше пораженного яичка и продолжается в направлении к лобковой области по ходу пахового канала. После чего яичко извлекают вместе с семенным канатиком, который предварительно легитимизируют и пересекают в пределах пахового канала. Перевязывают и пересекают направляющую связку яичка, после чего его удаляют вместе с придатком и семенным канатиком.
Восстановление: период реабилитации после орхиэктомии обычно занимает около двух-трех недель. Постельный режим обычно рекомендуется в течение первых 24 часов. Специальной поддерживающей повязкой (суспензория) необходимо будет пользоваться в течение первых нескольких дней. Осложнения встречаются редко. Тем не менее послеоперационный период может осложниться кровотечением, инфекцией, локализованным онемением или хронической болью в паху и мошонке.
Постановка диагноза и принятие решения о дальнейшем лечении: На основании результатов анализа ткани (патогистологическое заключение) и других тестов патолог поставит стадию заболевания. Каждая из этих стадий — от 1 до 3 — описывает распространение и тяжесть рака:
- Стадия 1 означает, что рак находится только в яичке.
- Стадия 2 означает, что он распространился на близлежащие лимфатические узлы (в онкологический процесс вовлечены забрюшинные лимфоузлы).
- Стадия 3 означает, что рак метастазирует в лимфатические узлы средостения или имеются метастазы в печень, кости, легкие, головной мозг.
Кроме того, лечащий врач захочет узнать, какой у вас тип опухоли. Рак яичек подразделяют на семиномы, тип, который растет медленно и у него вероятность метастазирования низкая, и на несеминомы, они имеют тенденцию быть агрессивными и при этих опухолях часто выявляются метастазы.
На основании полученной информации ваш доктор определится с оптимальным вариантом лечения.
Очень редко выполняется частичная орхиэктомия, при которой удаляется только часть органа с опухолью. Это вынужденная мера, позволяющая сохранить фертильность, если у пациента имеется только одно яичко или поражены оба парных органа.
Ретроперитонеальная диссекция лимфатических узлов (РПДЛУ, ретроперитонеальная лимфодиссекция)
Если подтвержден диагноз рак яичка, то может быть рассмотрен вопрос о выполнении так называемой ретроперитонеальной (забрюшинной) диссекции лимфатических узлов. Данная операция выполняется в случае подтверждения поражения раковыми клетками забрюшинных лимфоузлов, а также если существуют опасения, что это возможно.
Метастазирование рака яичка происходит относительно предсказуемо. Обычно первыми поражаются лимфатические узлы забрюшинного пространства, которое ограничено задней частью париетальной брюшины и внутрибрюшной фасцией; распространяется от диафрагмы до малого таза. После удаления этих лимфоузлов патолог может определить, распространяется ли заболевание в данную область.
Ретроперитонеальная диссекция лимфоузлов – удаление забрюшинных лимфоузлов, расположенных вдоль позвоночника.
Читайте также:
Ретроперитонеальная лимфодиссекция обычно показана при несеминомных опухолях стадии 1 и стадии 2, потому что они более склонны к метастазированию. (Напротив, семиномы 1-й и 2-й стадий чаще лечат только облучением.)
При некоторых несеминомных опухолях 1-й стадии врач будет рекомендовать курс химиотерапии вместо РПДЛУ (так как химиотерапевтическое лечение имеется те же самые результаты, тем не менее такой подход менее инвазивный). В некоторых случаях может быть предпочтительным подход «смотреть и ждать», если опухоль ограничена и нет признаков рака в мошонке, семенном канатике или где-либо еще.
Если подтверждена несеминомная опухоль 2-й стадии, то РПДЛУ может быть выполнена после химиотерапии, если имеются какие-либо признаки того, что раковые клетки остались в организме. Порой злокачественные клетки рак яичка становятся устойчивыми к химиотерапевтическим препаратам. Если это произойдет, рак будет гораздо сложнее лечить.
Если после облучения или химиотерапии по поводу семиномы стадии 2 или стадии 3 остаются какие-либо признаки остаточного рака в забрюшинных лимфоузлах, то пациенту рекомендуется выполнить РПДЛУ.
Техника операции. Выполняется разрез передней брюшной стенки, начинающийся чуть ниже грудины и продолжающийся до пупка. После мягкого смещения кишечника удаляется около 40-50 лимфатических узлов, во время операции хирург старается не повредить рядом находящиеся нервы. Эта операция, требует колоссального опыта и ювелирного мастерства.
После ушивания раны лимфатические узлы отправляют в лабораторию для анализа. В целом, продолжительность операции может достигать 6 часов.
Восстановление: после операции пациента переводят в отделение интенсивной терапии на несколько часов, после чего направляет в обычную палату. Обычно во время операции устанавливается мочевой катетер; он будет находиться там в течение двух-четырех дней. В течение первых двух или трех дней рекомендуется жидкая диета. Также могут быть назначены обезболивающие препараты как в таблетированной виде, так и внутривенное их введение.
Обычно пациент выписывается на 7-10 день. По возвращению домой полное восстановление может занять от трех до семи недель.
Послеоперационные осложнения: возможно повреждение симпатического нерва, идущего параллельно спинному мозгу. Если это происходит, то возникает так называемое ретроградное семяизвержение, при котором сперма перенаправляется в мочевой пузырь, а не в мочеиспускательный канал. Хотя это может стать причиной бесплодия, определенные лекарства, такие как тофранил (имипрамин), могут помочь улучшить мышечный тонус.
-
Читайте также:
Другие послеоперационные осложнения включают инфекцию, непроходимость кишечника и реакцию на анестезирующие средства. Вопреки распространенному мнению, РПДЛУ не вызывает эректильную дисфункцию, так как нервы, регулирующие эрекцию, расположены в других частях тела.
Лапароскопический вариант ретроперитонеальной лимфодиссекции может рассматриваться как альтернатива «открытой» операции. Несмотря на то, что лапароскопическая процедура менее инвазивна, чем традиционная РПДЛУ, тем не менее она чрезвычайно трудоемка и может быть не столь эффективна, как «классический подход».
Химиотерапия
Химиотерапия предполагает использование противоопухолевых препаратов (цитостатиков), нарушающих процессы роста, развития и механизмы деления всех клеток организма, включая злокачественные. Как правило, применяются два или более цитостатика, которые вводятся внутривенно.
Это стандартное лечение для семином второй и третьей стадии. РПДЛУ выполняется позже, если на фоне лекарственного лечения отсутствует полная регрессия поражения забрюшинных лимфоузлов.
При семиноме 1 стадии химиотерапия применяется только в тех случаях, если раковые клетки после радикальной орхиэктомии обнаружены в удаленном препарате вне яичек.
BEP, EP и VIP – три основные схемы химиотерапии, которые применяются при лечении рака яичка
В отличие от этого, химиотерапия обязательно используется при лечении несеминомы 1 стадии и даже может быть предпочтительнее, чем РПДЛУ при стадии 2. В случае третьей стадии химиотерапия является стандартом лечения несеминомы.
Чаще всего применяются следующие препараты:
- Блеомицин (англ. Bleomycin).
- Цисплатин (Платинол (Platinol), Платидиам (Platidiam).
- Этопозид (Вепезид, англ. Etoposide, Toposar, VePesid, Etopophos,VP-16).
- Ифосфамид (Ифекс).
- Винбластин (англ. Vinblastine).
- Таксол (Паклитаксел).
В большинстве случаев используется комбинация этих препаратов. Существует три стандартные схемы, применяемые при раке яичка:
- BEP: блеомицин + этопозид + платинол (цисплатин).
- EP: этопозид + платинол (цисплатин).
- VIP: VP-16 (этопозид) или винбластин + ифосфамид + платинол (цисплатин).
Курс терапии обычно состоит из 2-4 циклов, которые повторяют каждый три-четыре недели. Химиотерапию стараются начать сразу же после орхиэктомии.
Побочные эффекты: химиотерапевтические препараты воздействуют на делящиеся клетки. К сожалению, помимо злокачественных клеток, цитостатики также атакуют и нормальные делящиеся клетки, который находится в волосяном фолликуле, костном мозге, слизистой ротовой полости и кишечника. Поэтому при проведении химиотерапии возможны следующие побочные эффекты:
- Потеря волос.
- Усталость (из-за подавления костного мозга).
- Появление эрозий в ротовой полости.
- Диарея
- Тошнота и рвота.
- Потеря аппетита.
- Легкие синяки (из-за низких тромбоцитов).
- Повышенный риск заражения бактериальной инфекцией.
Большинство из этих побочных эффектов исчезнет после окончания лечения. Если вы испытываете тяжёлые проявления побочных эффектов, поговорите со своим врачом, он назначит вам лекарства, которые помогут справиться с тошнотой и рвотой, уменьшить проявления диареи или риск инфицирования.
В некоторых случаях химиотерапию приходится прекратить, если побочные эффекты становятся невыносимыми. После чего, возможна, смена режима химиотерапии или другие варианты.
Химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток
Большинство типов рака яичка реагирует на химиотерапию хорошо, тем не менее это не всегда так бывает. Когда стандартная химиотерапия плохо действует, необходима высокодозная терапия, которая способна серьезно повредить костный мозг. При выраженный супрессии (подавлении) костного мозга возможно развитие потенциально опасного для жизни кровотечения или тяжёлой инфекция из-за нехватки лейкоцитов.
Поскольку несеминомы нельзя эффективно лечить с помощью облучения, иногда врачи прибегают к химиотерапии в высоких дозах с последующей трансплантацией стволовых клеток периферической крови (ТПСК) в качестве способа «повысить» выработку организмом клеток крови. ТПСК позволяет назначать более высокие дозы цитостатиков без риска появления серьезных осложнений.
В прошлом стволовые клетки изымались непосредственно из костного мозга. Сегодня их чаще всего получают из кровотока с помощью специальной машины. Процедура выполняется за несколько недель до проведения химиотерапии. Стволовые клетки хранятся замороженными до тех пор, пока они не понадобятся.
После начала химиотерапии стволовые клетки будут мягко размораживаться и возвращаться в кровоток посредством внутривенной инфузии. Попав в организм, стволовые клетки оседают в костном мозге и начинают вырабатывать новые клетки крови.
Процедура чаще всего используется при рецидиве рака. Даже среди мужчин с несеминомными опухолями, трудно поддающимися лечению, комбинированное использование высоких доз цитостатиков и ТПСК приводит к долгосрочному выживанию в районе 60%.
Хотя процедура отнимает много времени, она обычно терпима, побочные эффекты незначительны. Как сбор, так и инфузия стволовых клеток могут вызвать локальную боль, покраснение и отек в месте инъекции. Некоторые пациенты могут реагировать на консерванты, используемые для хранения стволовых клетках, а также испытывать озноб, одышку, усталость. Побочные эффекты, как правило, мягкие и быстро проходят.
Если по какой-либо причине вы не можете перенести процедуру (или если лечение не дает ожидаемых результатов), вам могут предложить участвовать в клинических исследованиях.
Радиационная терапия
Лучевая терапия подразумевает использование высокоэнергетических лучей (гамма-лучи или рентгеновские лучи) или потока частиц (электроны, протоны или нейтроны) с целью разрушения раковых клеток или замедления их скорости роста. Радиотерапия обычно используются для лечения семином, которые более чувствительны к излучению.
При стадии 1 семиномы облучение иногда используется в качестве вспомогательной (профилактической) терапии, чтобы гарантировать, что раковые клетки будут уничтожены.
Семинома 2-й стадии чаще облучается после радикальной орхиэктомии. Такая тактика лечения считается предпочтительной при 2-й стадии семиномы, если поражение лимфатических узлов не слишком обширное. Химиотерапия может использоваться как альтернативный вариант.
Лучевая терапия начинается сразу же по завершению восстановления после орхиэктомии. Подводимая доза облучения будет зависеть от стадия рака.
Лечение проводится пять раз в неделю в дозах 2,0 Гр. При семиноме стадии 2 пациент в течение двух недель получит 10 сеансов облучения, а при 3-й стадии — 15 сеансов в течение трех недель.
Побочные эффекты: они могут возникнуть сразу же после лучевой терапии или спустя годы. Преходящее побочные эффекты — усталость, тошнота и диарея.
Большее беспокойство вызывают долгосрочные побочные эффекты, в том числе повреждение соседних органов или кровеносных сосудов, что может появится через несколько лет. Лучевая терапия также может спровоцировать развитие новых видов рака, включая лейкоз, рак мочевого пузыря, желудка, поджелудочной железы или почек. К счастью, в настоящее время, благодаря введению новых технологий, риск таких осложнений гораздо ниже, чем он был ранее.
Риски лечения
Лечение рака яичка может повлиять на уровни гормонов и на способность к зачатию. Важно обсудить это со своим лечащим врачом до начала лечения. Это позволит лучше оценить вашу перспективу, знать, какие у вас могут быть варианты решения этих проблем в будущем.
Обычно сохраненное яичко в достаточном количестве вырабатывает тестостерон, при двусторонней орхиэктомии (удаление обоих яичек) потребуется проведение какой-либо из форм постоянной заместительной терапии этим гормоном. Может быть использован гель на основе тестостерона, трансдермальный пластырь или ежемесячная инъекция пролонгированной формы гормона.
Нередко химиотерапия становится причиной временного бесплодия (риск растет с увеличением дозы цитостатиков). У многих мужчин способность к зачатию вернется спустя несколько месяцев. Однако бывают варианты, когда это происходит через пару лет, а у некоторых фертильность вообще не восстанавливается.
Что касается радиации, риск бесплодия в последние годы снизился из-за более низких доз облучения, более высоких мер безопасности и более совершенных технологий подведения наружного излучения. Если страдает фертильность, то обычно она восстанавливается через 2-3 года.
Также существует возможность криоконсервации спермы (КС) до начала лечения, что позволит в будущим провести экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.
Загрузка...
